Richiesta inserimento paziente

Dati del Medico Psichiatra - Assistente sociale - Psicologo

Nome

Cognome

Telefono

ASL di riferimento

(PER IL LAZIO) Indicare indirizzo o circoscrizione

(PER FUORI LAZIO) Indicare la regione e la città

Dati anagrafici del paziente

Nome

Cognome

Età

Sesso

Maschio Femmina

Prima di compilare i campi seguenti, ricordiamo che non è possibile effettuare ricoveri coatti, ricoveri per patologie organiche, ricoveri per abuso di sostanze tossiche e/o alcool, ricoveri per patologie geriatriche

Il paziente è dipendente da droga e/o alcool? *
SI
NO

Il paziente è sottoposto a misure di sicurezza? *
SI
NO

Il paziente è autosufficiente? *
SI
NO

Disturbo per il quale si richiede l'inserimento

Anamnesi medica

Anamnesi psichiatrica

Terapia farmacologica in uso al momento

Disponibilità all'inserimento a partire da:

Eventuali note aggiuntive

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